Van de mensen die een gastric bypass (maagomleiding) ondergaan, ontwikkelt 3 tot 10 procent hierna een alcoholverslaving. Op dit moment worden jaarlijks zo’n 12.000 obesitaspatiënten aan hun maag geopereerd. Dat betekent dat er elk jaar tussen de 360 en 1200 mensen met een alcoholverslaving bij komen. En dat is wat we wéten. Want hoeveel mensen houden hun verslaving (nog) verborgen? Feit is dat helemaal niemand hierop zit te wachten. De patiënten niet, de artsen niet en de verslavingszorg niet. Hoe kan dit? En belangrijker nog: kan het worden voorkomen? Ignace Janssen (bariatrisch chirurg en medisch directeur van de Nederlandse Obesitas Kliniek (NOK)), erkent het probleem. ‘Inmiddels is dit uitvoerig beschreven in de protocollen die we hanteren rondom de gastric bypass en waarschuwen we ervoor in de voorlichting. Maar vóór 2015/2016 werden patiënten hier nog niet over geïnformeerd, simpelweg omdat we het niet wísten.  In Nederland is de gastric bypass sinds 2000 een erkende behandeling voor ernstig overgewicht. Dat alcoholverslaving een issue kan worden, werd pas vijftien jaar later bekend.’ De NOK heeft acht vestigingen in Nederland. Bij al deze locaties is de begeleiding van obesitaspatiënten hetzelfde. ‘Iedere patiënt wordt uitgebreid voorbereid en krijgt tot ruim een jaar na de operatie verplicht leefstijlbegeleiding en psychologische hulp’, zegt Janssen. ‘Andere ziekenhuizen en klinieken hanteren andere protocollen. In principe worden patiënten altijd begeleid, alleen de intensiteit van die begeleiding varieert. Psychologische hulp wordt meestal pas geboden op het moment dat zich daadwerkelijk psychische problemen voordoen. En niet preventief, zoals bij ons.’ 

Onderrapportage 
Wetenschappelijk onderzoek naar de relatie tussen een maagomleiding en alcoholverslaving komt vooral uit het buitenland. Nederlandse cijfers zijn er niet, vertelt Hilde Jans, psycholoog en verantwoordelijk voor de inhoud van het behandelprogramma bij de NOK. ‘In onze eigen patiëntenpopulatie doen wij momenteel ook onderzoek, alleen is dat best ingewikkeld. De schaamte rondom het onderwerp is groot. We vermoeden dat hierdoor sprake is van onderrapportage. Maar dat er een verband is, staat vast.’ Hoe de relatie precies zit, is nog niet helemaal uitgekristalliseerd. In elk geval spelen twee aspecten een belangrijke rol, vertelt Janssen. ‘Mensen die voor een gastric bypass in aanmerking komen, zijn in veel gevallen verslavingsgevoeliger (en wellicht eetverslaafd). Ze hadden al de neiging te veel te eten, maar na hun operatie kunnen ze hier niet meer aan toegeven. Drinken gaat wel goed. Als alcohol dan (net als eten vroeger) een prettig gevoel geeft, hebben ze al snel de neiging ook hier te veel van te nemen. Het tweede aspect is de verandering van het maagdarmstelsel waardoor alcohol bijna direct in de dunne darm terechtkomt en razendsnel in het bloed wordt opgenomen. Ben je verslavingsgevoelig, dan kan dit funest zijn.’  

Crossaddiction 
Ook Chirurg Marloes Emous van het Centrum Obesitas Noord-Nederland (CON) heeft meerdere patiënten behandeld die nadien een alcoholverslaving ontwikkelden. Schrijnend, vindt ze. ‘Ben je eindelijk van het ene af, ontwikkel je een ander fiks probleem.’ Het lijkt op crossaddiction, vertelt ze. ‘Ik ken diverse onderzoeken waaruit blijkt dat de kans op verslaving aan gokken, roken, drugs en games na een gastric bypass ook toeneemt. Het gaat dus niet alleen om alcoholverslaving.’ Maar dat is wel de grootste groep, weet psychiater-psychotherapeut Hendrik Peuskens (UZ Leuven), onder andere actief binnen de Vlaamse verslavingszorg. ‘Ik zie in mijn praktijk een duidelijke toename van het aantal verslavingen na een gastric bypass. Bij 80 procent van hen, gaat het om alcoholverslaving.  Waarom? Waarschijnlijk omdat alcohol zo maatschappelijk geaccepteerd is in Nederland en België. Een biertje of wijntje bij de maaltijd is heel gewoon. En het is overal verkrijgbaar. Je gaat niet even naar de supermarkt om heroïne of cocaïne te scoren.’ Emous: ‘Door de snelle opname is de concentratie en het effect van alcohol vele malen sterker. Dit zorgt voor een sterke beloningsprikkel. Bovendien word je van kleine hoeveelheden al dronken én blijft het langer in je lichaam. Laatst vertelde een van mijn patiënten dat hij ’s middags voor 17.00 uur twee biertjes had gedronken. ’s Avonds om 23.00 uur werd hij tijdens een alcoholcontrole aangehouden. Zijn promillage was nog steeds te hoog.’ 

Kruiwagen 
Bij Nederlandse verslavingsklinieken valt eveneens op dat na een gastric bypass alcoholverslaving kan ontstaan. Verpleegkundige Maartje Verbraeken (Rodersana) deed er een literatuurstudie naar. ‘Laatst keek ik naar een tv-programma waarin een chirurg lyrisch vertelde over wat een geweldige oplossing de gastric bypass is. Geen woord over de nadelen... Daar kan ik boos om worden. In de kliniek ontvangen wij elke week gemiddeld één cliënt die door een gastric bypass een alcoholverslaving heeft ontwikkeld. Dit aantal neemt toe. Ik kan niet beoordelen of die toename veroorzaakt wordt doordat er steeds meer operaties worden uitgevoerd, of door iets anders. Maar dat het risico op verslaving onderschat wordt, geloof ik zeker. En ook al wordt er nu in de voorlichting meer aandacht aan besteed dan vroeger, ik betwijfel of mensen die negatieve gevolgen überhaupt oppikken. Ze hebben een lange weg vol frustratie achter de rug voordat ze dit traject in gingen. Het is hun laatste redmiddel, het eindpunt. Dan wíl je ook alleen positieve effecten horen. Bovendien zijn potentiele patiënten vaak zeer vastbesloten om de operatie door te zetten. Mensen met een eetstoornis of verslavingsverleden worden uitgesloten als ze niet minstens twee jaar goed in herstel zijn. Ik kan me voorstellen dat dit een reden is om niet helemaal eerlijk te zijn over je verslaving en/of herstel. Professionals moeten hier extra alert op zijn en cliënten nog sterker op de gevaren van alcohol wijzen. Wel moeten we voor ogen houden dat een gastric bypass nooit de oorzaak van een verslaving kan zijn. Verslaving is een genetische ziekte die ontstaat door een combinatie aan biologische en psychosociale factoren. Een gastric bypass kan een van die factoren zijn. Je kunt de operatie dus nooit de schuld geven, maar het kan wel een kruiwagen zijn.’ 

België versus Nederland 
Nederlanders met obesitas komen vanaf een BMI van 40 in aanmerking voor een gastric bypass wanneer ze geen comorbiditeit (meerdere aandoeningen tegelijk) hebben. Ter illustratie: een vrouw van 35 jaar oud en 1 meter 70 lang weegt dan 116 kilo of meer. Als er wel sprake is van comorbiditeit, mag iemand al vanaf een BMI van 35 geopereerd worden (dezelfde vrouw weegt dan 101 kilo). In België worden de toelatingscriteria soepeler gehanteerd. ‘Daarom gaan veel Nederlanders ook naar België voor een operatie’, vertelt chirurg Emous (CON). ‘Een logische reactie als je denkt dat er voor jou geen andere optie meer is. Alleen is de voorlichting in het voor- en natraject daar wel minder intensief dan hier.’ In Vlaamse ziekenhuizen en klinieken wordt niet met een vast protocol gewerkt, legt dokter Peuskens uit. ‘De begeleiding rondom de gastric bypass is niet slecht, alleen niet altijd even diepgaand. Hoewel het risico op alcoholverslaving steeds zou moeten worden aangekaart, gebeurt dat niet adequaat. Daarnaast vind ik dat deze patiënten ook na de ingreep beter psychisch ondersteund moeten worden. In België wordt de geestelijke gezondheidszorg echter nogal stiefmoederlijk bekeken en vooral slecht gefinancierd. Goede psychische hulp is niet vanzelfsprekend.’ Het taboe op alcoholverslaving is in België misschien ook groter dan in andere landen, denkt Peuskens. ‘Drank is met onze bourgondische cultuur vervlochten. Mensen geven niet snel toe dat ze daadwerkelijk een alcoholprobleem hebben. Laat staan dat ze zich houden aan een advies van de dokter om niet te drinken. Niet drinken wordt als ongezellig en flauw gezien.’ Toch is het verstandig je aan dat advies te houden na een gastric bypass, vindt hij. ‘Ik heb schrikbarende Amerikaanse cijfers gezien. Alcoholproblematiek kent daar een toename van 7 procent voor de operatie tot 16 procent erna. En ook bij andere maagoperaties zoals de gastric sleeve (maagverkleining) of om bijvoorbeeld een tumor weg te halen, blijkt dat achteraf alcoholverslaving kan ontstaan.’ 

Weerbaarder 
Het risico op verslaving is niet het enige nadeel van een gastric bypass. Ook depressie en suïcide nemen erna toe. Psycholoog Jans: ‘Het is moeilijk te zeggen of deze aandoeningen niet sowieso al vaker voorkwamen binnen deze kwetsbare groep. Maar dat het er meer zijn dan in de algemene bevolking klopt. Het overgrote deel van de mensen die een gastric bypass ondergaan, knapt overigens enorm op en is juist minder somber dan voorheen.’ Een ander deel heeft last van vitaminetekorten, intoleranties en dumping: een sterke reactie van het lichaam op voedsel dat nog onvoldoende verteerd in de darm terechtkomt. Met speciale preparaten en voedingsgewoontes zijn de meeste complicaties op te lossen, dumping echter niet. Chirurg Emous: ‘Je kunt hier anderhalf uur goed ziek van zijn: trillen, zweten en diarree. Het tegenstrijdige is dat alcohol de klachten van dumping vermindert. Dit kan een trigger zijn om bij elke maaltijd alcohol te gebruiken.’ De verandering die mensen na een gastric bypass ondergaan valt ook niet te onderschatten, meent Jans. ‘Het postuur dat ze voor de operatie hadden, fungeert soms als beschermlaag. En die valt nu in rap tempo weg. Na de gastric bypass zijn mensen zich veel bewuster van zichzelf. Ze denken beter na over wat ze willen, wie ze zijn en hoe ze hun leven verder willen inrichten. Meestal werkt dit positief, maar er zijn mensen die de confrontatie met hun nieuwe zelf moeilijk kunnen plaatsen. Mede daarom is psychische hulp in het natraject essentieel. We leren onze patiënten reflecteren, onderliggende problemen herkennen en aanpakken, voor zichzelf zorgen, grenzen aangeven en stress reduceren. Op die manier hopen we dat ze op een gezonde manier met hun emoties omgaan en hen weerbaarder te maken tegen eventuele problemen zoals alcoholverslaving.’ 

Multifactorieel 
Wie van de gastric bypass-patiënten een verslaving ontwikkelt en wie niet, is moeilijk in te schatten, vertelt Jans. ‘Ook wanneer iemand voor de gastric bypass wél leed aan binge-eating, boulimia of een andere verslaving, is dat geen absolute voorspeller. Daarom druk ik mensen op het hart: als alcohol belangrijk voor je is, doe het dan niet. Het risico dat je verslaafd raakt, is echt groot.’ Maar waarom zijn deze mensen dan zoveel te zwaar? Leid je niet überhaupt aan een eetstoornis als je morbide obees bent? Dat kun je zo niet stellen, vindt chirurg Emous (CON). ‘Soms liggen er ziektes, hormonale of genetische afwijkingen aan ten grondslag. Van bepaalde medicatie is eveneens bekend dat ze dik maken. En topsporters die het sporten niet goed afbouwen en op dezelfde voet door blijven eten, kunnen ook extreem zwaar worden. Obesitas is multifactorieel.’ Het lijkt er verder op dat alcoholverslaving na een maagomleiding vooral bij vrouwen voorkomt. Dat verschil heeft geen fysiologische oorzaak, vertelt Janssen. ‘Tachtig procent van onze patiënten is vrouw. Daardoor komt het logischerwijs meer bij hen voor dan bij mannen.’  

Leefstijlbegeleiding 
Meestal ontstaat de verslaving een jaar of twee na de operatie. Vanaf dat moment stopt bij veel klinieken de nazorg en moeten cliënten op hun eigen benen staan. Chirurg Janssen (NOK): ‘Je kunt ze natuurlijk ook niet tot Sint Juttemis begeleiden, dus wat je hoopt is dat hun nieuwe, gezonde levensstijl vanaf dat moment zo is ingebed dat het een tweede natuur is geworden en het geen moeite kost. Je hoopt dat ze geen behoefte hebben aan alcohol.’ Jans: ‘Alleen de operatie is nooit voldoende. Patiënten moeten hun gedrag blijvend aanpassen, anders worden ze gewoon weer dik. Bij de NOK bieden we daarom naast de verplichte psychologische en leefstijlbegeleiding nog vier jaar optioneel nazorg aan.’ Dat alcoholverslaving op de loer ligt, wordt op meerdere momenten besproken, legt Jans uit. ‘De officiële richtlijn luidt: na de ingreep geen alcohol meer.’ Bij Centrum Obesitas Noord-Nederland geldt ditzelfde principe. ‘Ook het risico op complicaties zoals een maagzweer of maagperforatie neemt sterk toe bij alcoholinname’, vertelt Emous. ‘Behalve mensen op alle risico’s wijzen en ze stevig aanraden na de operatie niet meer te drinken, kun je niets doen. Ze zullen zelf verstandige keuzes moeten maken.’ 

Andere oplossingen 
‘Ik vermoed dat er veel geld omgaat in de wereld van de gastric bypass’, zegt Verbraeken. ‘Soms vraag ik mij af of al die operaties echt nodig zijn. Andere oplossingen, zoals met een personal trainer een persoonlijk afvalprogramma samenstellen zijn misschien langduriger, maar ook effectief.’ Emous is het daar niet mee eens. ‘Bij deze groep is een dieet of sportprogramma zinloos. Daar val je op zijn hoogst 5 tot 10 procent mee af. Voor mensen met een BMI hoger dan 40 is dat niet genoeg om voldoende gezondheidswinst te behalen. Daarnaast zijn hun hormonen zo ontregeld dat ze een minder goed verzadigingsgevoel hebben en altijd honger houden. En dit verandert niet meer. Ook niet als je al maandenlang gezond eet en leeft. Hoeveel discipline je ook hebt: dat is voor niemand een leven lang vol te houden. Na een gastric bypass, normaliseert de hormoonspiegel waardoor patiënten weer een gezond honger- en verzadigingssysteem krijgen. Natuurlijk moeten ze zich dan alsnog een nieuwe levensstijl aanmeten, maar doordat hun honger en verzadiging nu normaal is, is de kans dat ze het volhouden veel reëler. Het lukt ze, dóór de operatie.’   

Stroomversnelling 
Het is wel een atypische vorm van alcoholverslaving, vertelt Peuskens. Los van dat veel patiënten voor hun operatie nul problemen hadden met alcohol en nu ineens wel, is het namelijk een heel acuut probleem. ‘Normaal kent alcoholverslaving een sluipend proces’, legt Peuskens uit. ‘Voordat mensen hulp vragen, zijn ze tientallen jaren verder, op hun dieptepunt en bijna alles kwijt. Deze groep raakt juist in een stroomversnelling. Ze worden onaangenaam verrast door het feit dat ze verslaafd raken en komen vaak samen met hun partner naar de kliniek die zich net zo rot geschrokken is. Voor ons is dat nieuw. Meestal zoeken koppels niet samen hulp. Het is inderdaad het beste wanneer deze groep helemaal niet meer zou drinken. Helaas weten we uit onderzoek dat 83 procent van de gastric bypasspatiënten na de ingreep alcohol blijft gebruiken.’ Maar we moeten dit ook weer niet als een enorme beer op de weg gaan zien, vindt Janssen. ‘Bij het overgrote deel van de patiënten gaat hun kwaliteit van leven flink omhoog, terwijl ze voor hun operatie ontzettend ziek en doodongelukkig waren. In combinatie met een blijvende leefstijlverandering kunnen ze nu wél een gezond leven leiden. De meeste mensen zijn enorm geholpen bij de gastric bypass.’ 

Wat is een gastric bypass?
Een gastric bypass, ofwel maagomleiding, is een operatie waarbij de dunne darm wordt omgeleid en de maag verkleind tot een soort voormaag. De dunne darm wordt vervolgens aangesloten op deze voormaag waardoor ingenomen voedsel niet volledig meer verteert en de spijsverteringssappen het voedsel op een andere plek bereiken. Op die manier worden niet alle calorieën in het lichaam opgenomen, zit je sneller vol en kun je minder eten waardoor je snel kilo’s verliest. De operatie is bedoeld voor mensen met ernstig overgewicht en is tot nu toe de meest effectieve methode om drastisch gewicht te verliezen. 

Wendy (45): ‘Een aantal jaar geleden kwam ik door een auto-ongeluk thuis te zitten en voelde ik me miserabel. Normaal gesproken zocht ik troost in eten, maar door mijn gastric bypass kon dat niet meer. Ik greep naar de fles en werd verrast door het directe effect. Het liep snel uit de hand. Zoals ik vroeger mijn bonbonblocs overal in huis verstopte, deed ik dat nu met flessen drank. Ik was bezig mezelf dood te drinken en raakte ook nog afhankelijk van slaappillen. Uiteindelijk werd ik meerdere keren behandeld; pas na de derde keer lukte het compleet abstinent te blijven van alcohol en pillen. Het gaat goed nu, alleen ben ik begonnen met roken. Vóór mijn gastric bypass was ik absoluut eetverslaafd. Ik blijf de ene verslaving voor de andere verruilen...  
In mijn familie komt verslaving veel voor. Dat is nogal een risicofactor, maar daar werd tijdens het voor- en natraject niet over gesproken. Achteraf heeft mijn gastric bypass meer problemen opgeleverd dan opgelost. Ik was hier graag beter op voorbereid geweest.’ 

Inge (33): ‘Kort na mijn gastric bypass moest ik een operatie ondergaan aan mijn bekken. Er raakte een zenuw beschadigd waarvoor ik de pijnstiller oxycodon kreeg. Binnen no time was ik hooked. En dat ben ik nog steeds. Gebruik ik mijn pillen niet, dan krijg ik serieuze afkickverschijnselen. Voor mijn gastric bypass  had ik nooit moeite met verslavende middelen. Ik denk dat mijn medicijnverslaving met de operatie te maken heeft, maar niemand heeft me er ooit op gewezen dat dit zou kunnen gebeuren.’ 

Boyd (49): ‘Tot 2013 had ik nooit gehoord over een verband tussen verslaving en een maagoperatie. Bij de kliniek waar ik geopereerd werd, was daar ook weinig aandacht voor. Uiteindelijk ging het met mij vrij snel na de operatie helemaal mis. Ik hield altijd wel van een biertje maar nu kon ik totaal geen maat houden. Ik zocht hulp, maar viel daarna een aantal keer terug. Het was een ellende. Een jaar geleden werd ik opgenomen in Zuid Afrika en sindsdien zit ik gelukkig goed in mijn herstel. Ik pleit voor meer bewustwording over dit onderwerp, zowel onder zorgpersoneel als onder patiënten zelf.’ 

Robert (48): ‘In plaats van een driegangenmenu kon ik na mijn gastric bypass alleen een voorgerecht op. Eten was niet meer zoals het geweest was. Ik besloot er een wijntje bij te nemen voor de gezelligheid en dat beviel goed. Maar de drang om te drinken werd steeds dwingender. Op het laatst dronk ik twee à drie flessen per dag. Ik veranderde precies in dat waar ik zo van walgde: die vervelende vent met die nare dronk. Nu zit ik al enkele weken in de verslavingskliniek. Als ik van tevoren had geweten dat dit me tewachten stond, had ik naar een alternatieve oplossing gezocht. Voor anderen hoop ik dat ze beter geïnformeerd worden.’

Thirza (40): ‘Toen ik na mijn operatie alcohol dronk, voelde ik het letterlijk door mijn slokdarm en darmen stromen. Het had een direct verdovend effect en dat vond ik fijn. Maar na een paar jaar had ik een alcoholverslaving te pakken en moest ik worden behandeld. Pas tijdens de behandeling kwam ik erachter dat ik voor mijn operatie al verslaafd was; aan andere middelen én aan eten. Ik ontdekte dat een gastric bypass een stimulerende factor kan zijn en was compleet verrast. Tijdens het traject rondom de operatie werd daar met geen woord over gerept.  Gelukkig is er nu meer aandacht voor het verband tussen een gastric bypass en alcoholverslaving, maar daar zou iets moeten bijkomen. De vraag: ‘Waarom ben je zo dik?’, mag verder uitgediept worden. Dáár zit de kern. En die kern moet worden aangepakt. Als iemands obesitas inderdaad veroorzaakt wordt door een verslaving, zou daar specifieke begeleiding op ingezet moeten worden. In mijn ogen kan de operatie dan zelfs het beste worden afgeraden. Intussen ben ik alweer veertien maanden clean. Het is mijn grote wens om voorlichting te geven aan gastric bypasspatiënten, zowel voor de operatie als achteraf. Wanneer mensen van tevoren weten hoe ze met een eventuele crossaddiction om moeten gaan, voorkom je misschien dat ze zichzelf helemaal in de verslaving verliezen.’