De zorgverzekeraars hebben gesproken: ook in Nederland gaan we vanaf 1 januari 2017 werken met de vijfde editie van de DSM. DSM staat voor ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders’. Hoewel de DSM-5 er al een paar jaar is, gebruiken we tot op heden de vierde editie, die al in 1994 voor het eerst werd gepubliceerd. Met de DSM-classificatie worden de DBC’s geopend, de vorm waarin zorg voor mensen met psychische problemen thans wordt gedeclareerd. Als er vergoed wordt tenminste, want behandeling van een van de meest voorkomende stoornissen uit de DSM-IV, de aanpassingsstoornis, kan niet middels de ziektekostenverzekering, heeft men al lang geleden besloten. De praktijk is dat veel beroepsbeoefenaren daarom vaak maar een andere diagnose kiezen, eentje die wel voor vergoeding in aanmerking komt. Je bent hulpverlener, tenslotte.
In de verslavingszorg speelt ook zoiets vreemds: je kunt een alcoholprobleem in de DSM-IV classificeren als ‘afhankelijkheid’ of ‘misbruik’. In het eerste geval krijg je bijvoorbeeld ontwenningsverschijnselen als je niet drinkt, bij misbruik hoef je niet dagelijks te drinken, maar veroorzaakt de hoeveelheid drank die wordt genuttigd wel voor problemen. En niet zelden zeer forse problemen, zoals black-outs, verkeersongelukken onder invloed, etc.
Op de werkvloer werd er altijd vanuit gegaan dat afhankelijkheid ernstiger is dan misbruik, maar vanuit de wetenschap zijn hier serieuze vraagtekens bij geplaatst. Misbruik gaat niet zelden met meer schade gepaard dan afhankelijkheid en ook de ernst van andere psychische problemen die vaak meespelen (‘comorbide psychopathologie’) is regelmatig groter. Dit heeft er toe geleid dat in de DSM-5 dit onderscheid gaat verdwijnen, en dat kun je zonder twijfel als een stap voorwaarts beschouwen. Zeker omdat veel verzekeraars de opname van iemand met een misbruikprobleem niet willen vergoeden, omdat dit wel ambulant (of poliklinisch) kan gebeuren. Echte onzin, maar de zorgverzekeraars reageren vanuit hun machtspositie, niet vanuit de inhoud.
Het meest treurig aan de hele DSM-classificatie blijft de geringe aandacht voor het ontstaan van een stoornis. Over de oorza(a)k(en) wil men in de DSM geen uitspraken doen, een principiële keuze, waarvan steeds meer duidelijk wordt dat de individuele patiënt daar weinig belang bij heeft. Als de oorzaak niet wordt meegenomen in de diagnostiek kun je een individuele behandeling toch niet maximaal doelgericht laten zijn? Ik moest daar weer aan denken toen ik las dat in een onderzoek was gevonden dat een derde van alle verslaafden ook een posttraumatische stressstoornis (PTSS) heeft. Als je daar in de behandeling van de verslaving geen rekening mee houdt wordt de kans op succes een stuk kleiner. En een verslaafde met PTSS heeft toch sowieso een andere behandeling nodig dan iemand zonder deze ernstige angststoornis?
Het DSM-systeem laat aan behandelaars de mogelijkheid om meerdere diagnostische labels op een patiënt te plakken, maar wat dat in de dagelijkse praktijk voor zin heeft is mij nog altijd niet duidelijk. Voor een goede behandeling heb je nauwelijks iets aan een DSM-label, of het nu DSM-4 of DSM-5 is. De beste behandeling is een maatpak, in de DSM gaat het slechts om confectiematen. Ook per 1 januari 2017 zal dat helaas niet veranderen.
LEES MEER...